Specifika hypotyreózy v geriatrické populaci

Overview

S postupujícím věkem dochází k významnému nárůstu incidence poruch funkce štítné žlázy, přičemž hypotyreóza představuje jedno z nejčastějších endokrinních onemocnění u seniorů. Cílem geriatra je nahlížet na pacienta komplexně a individualizovaně. V geriatrické praxi se často setkáváme s atypickými klinickými obrazy hypotyreózy, které mohou být zamaskovány přítomností mnohočetných komorbidit a polypragmazie. Jak demonstruji v následující kazuistice, diagnostika hypotyreózy u polymorbidního seniora s polyfarmakoterapií může být značně komplikovaná, neboť její příznaky se často překrývají s projevy jiných onemocnění či fyziologického stárnutí. Včasné rozpoznání a adekvátní léčba hypotyreózy mohou významně zlepšit kvalitu života geriatrického pacienta a ovlivnit prognózu dalších chronických onemocnění.

Klíčová slova:

deprese – anémie – hypotyreóza

Úvod

Hypotyreóza představuje v geriatrické populaci stále aktuální diagnostickou výzvu. S přibývajícím věkem se zvyšuje nejen její prevalence, ale mění se i klinická prezentace. Typické příznaky, které vidíme u mladších pacientů, bývají ve vyšším věku často atypické či nenápadné, snadno zaměnitelné s projevy fyziologického stárnutí nebo jiných chronických onemocnění. Situaci dále komplikuje přítomnost mnohočetných komorbidit a polypragmazie, která je pro geriatrickou populaci typická. Diagnostika hypotyreózy se tak stává obtížná a vyžadující komplexní geriatrický přístup.

 

Definice

Hypotyreóza je soubor klinických příznaků a laboratorních nálezů vzniklých v důsledku nedostatečné sekrece nebo nedostatečného působení hormonů štítné žlázy.

 

Epidemiologie

Prevalence hypotyreózy vykazuje výraznou závislost na věku a pohlaví. S přibývajícím věkem dochází k progresi prevalence dysfunkce štítné žlázy, přičemž u populace nad 60 let se výskyt subklinické hypotyreózy pohybuje mezi 3–16 % a manifestní hypotyreózy mezi 0,3–5,9 %.^{(2, 14)} Podle rozsáhlých populačních studií (Colorado Thyroid Disease Prevalence Study, NHANES III) se prevalence zvýšeného TSH zvyšuje s věkem a je vyšší u žen než u mužů.^{(7, 14)}
Ve věkové skupině nad 70 let může mít zvýšené TSH až 20 % populace. Ženy jsou postiženy 2–8krát častěji než muži. Roční incidence manifestní hypotyreózy činí u žen 3,5/1000 a u mužů 0,6/1000.

 

Etiologie

Základní rozdělení hypotyreózy zahrnuje primární (tzv. periferní) formy, které jsou nejčastější, a sekundární (tzv. centrální) příčiny, které jsou ve stáří vzácné. Mezi nejčastější příčiny periferní hypotyreózy patří autoimunitní Hashimotova tyreoiditida.^{(1, 9)} Dále stavy po tyreoidektomii, stavy po ozáření, po terapii radiojodem, při iatrogenním poškození, tzn. při neadekvátní léčbě tyreostatiky, nedostatku nebo nadbytku jodu. Centrální příčiny hypotyreózy jsou důsledkem poruchy hypotalamu nebo hypofýzy. Mezi nejčastější hypofyzární příčiny řadíme hypofyzární adenomy, dále méně časté nádory (např. kraniofaryngeom, metastázy), prázdné turecké sedlo, autoimunitní hypofyzitidu, léčbu nádoru hypofýzy (operace, radioterapie). Nejčastější hypotalamické příčiny hypotyreózy jsou nádory hypotalamu, granulomatózní onemocnění (např. sarkoidóza), léčba v oblasti hypotalamu (radiační postižení, chirurgický zákrok).

 

Klinický obraz

Příznaky hypotyreózy mohou být velice rozmanité a nespecifické a ve většině případů se rozvíjejí pozvolna. Mohou se překrývat s příznaky jiných onemocnění nebo i s projevy stárnutí, proto je včasná diagnostika obtížná. Ve stáří se nejčastěji vyskytují subklinické formy. Z celkových příznaků bývá únava, zpomalení psychomotorického tempa, přírůstek hmotnosti, z gastrointestinálních příznaků bývá typická zácpa, může se vyvinout i ileus. Z kožních příznaků můžeme pozorovat studenou, suchou kůži, často bývá prosáklé podkoží, otoky, hlas bývá chraplavý, zhrubělý. Z kardiovaskulárních příznaků bývá bradykardie a hypotenze,⁽¹⁾ z neurologických příznaků dominují apatie, deprese, poruchy koncentrace a paměti, demence, poruchy spánku, parestezie, syndrom karpálního tunelu.⁽¹⁰⁾ Z muskuloskeletálních příznaků bývají svalové křeče, muskuloskeletální bolesti, proximální myopatie, laboratorně zvýšení kreatinkinázy. V laboratoři je častá anemie (normocytární, makrocytární nebo mikrocytární),⁽¹²⁾ hypercholesterolemie, hyponatremie, zvýšení jaterních transamináz. U pacienta s nově vzniklou depresí nebo kognitivní poruchou či únavou je nutno pomýšlet na hypotyreózu a zvážit dovyšetření TSH a fT4.⁽¹⁰⁾

 

Diagnostika

Diagnostika zahrnuje anamnézu, klinické vyšetření a laboratorní vyšetření, eventuálně je vhodné doplnit zobrazovací vyšetření (USG, MR, CT, scintigrafie). Ze základních laboratorních vyšetření stanovujeme hladinu TSH a fT4. Referenční rozmezí TSH⁽⁷⁾ se pohybuje mezi 0,4–4,5 mIU/l. Hladina TSH se s věkem posouvá směrem nahoru, tzn. že i zdravý senior má TSH mírně zvýšené oproti mladší populaci. Například pacient nad 70 let může mít hranici normy okolo 6–8 mIU/l, zatímco u mladších jedinců je okolo 4,0 mIU/l. Podle doporučení American Thyroid Association (ATA) z roku 2014 a European Thyroid Association (ETA) je možné akceptovat u starších pacientů horní hranici TSH okolo 6–7 mIU/l, ovšem pokud nejsou přítomny symptomy hypotyreózy.⁽⁴⁾ Léčba subklinické hypotyreózy by se měla individualizovaně zvážit u hodnot TSH nad 10 mIU/l nebo při přítomnosti klinických příznaků a pozitivity anti-TPO protilátek.^{(4, 11)}
Referenční rozmezí fT4 je i ve starší populaci stabilní a pohybuje se v rozmezí 9–22 pmol/l. Při periferní hypotyreóze je nízký fT4 a zvýšený TSH. Při subklinické hypotyreóze je zvýšen pouze TSH.

V případech, kdy je podezření na autoimunitní etiologii, je vhodné doplnit protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) a tyreoglobulinu (TgAb). U centrálních forem hypotyreózy jsou nízké hladiny TSH i fT4. Je třeba pomýšlet na možnou poruchu hypofýzy nebo hypotalamu, kdy je často postiženo více os hypofyzárních hormonů, proto je vhodné doplnit komplexní hormonální vyšetření. Je třeba odebrat hladiny ACTH, kortizolu, prolaktinu, LH, FSH, testosteronu, estradiolu, IGF-1. Mezi základní zobrazovací metody patří sonografie štítné žlázy,^{(5, 6)} kde lékař zhodnotí velikost, strukturální změny, cévnatost a podle standardizovaných systémů (např. TI-RADS) posoudí riziko malignity. Dále ze zobrazovacích metod využíváme MR/CT mozku při podezření na centrální hypotyreózu. Mezi méně časté zobrazovací vyšetření patří scintigrafie štítné žlázy. Používá se radioizotop I-123 nebo Tc-99 m. Tato metoda pomáhá rozlišit funkční vs. afunkční uzly nebo přítomnost ektopické tkáně štítné žlázy. Při podezření na retrosternální strumu je vhodné provést CT krku, eventuálně rtg hrudníku. Toto vyšetření je vhodné především u obéznějších pacientů.

 

Terapie

Při zjištění diagnózy zahajujeme substituční terapii, která musí být velice opatrná s ohledem na možné komplikace (kardiovaskulární, kostní metabolismus). Obvyklá iniciální dávka je 12,5–25 µg levotyroxinu –⁠ Euthyrox, Letrox⁽³⁾ jedenkrát denně nalačno, aby byla zachovaná dobrá vstřebatelnost. Dávku navyšujeme o 12,5–25 µg po 4–6 týdnech s pravidelnými kontrolami TSH každý měsíc.⁽³⁾ Cílem je pomalé titrování do plné substituční dávky. U starších pacientů bývá pomalejší nástup účinku –⁠ obvykle za 3–5 dní. Plný účinek bývá obvykle po 2–4 týdnech. Vzhledem k větší citlivosti starších pacientů k levotyroxinu je důležité opatrné navyšování dávky pro hrozící riziko předávkování. Mezi časté nežádoucí účinky patří anginózní příznaky, arytmie, osteoporóza.

Rozhodnutí o léčbě subklinické hypotyreózy je individuální a závisí na výši TSH, přítomnosti příznaků, pozitivitě protilátek a dalších rizikových faktorech.⁽⁴⁾
Ve studii⁽⁸⁾ provedené na pacientech s asymptomatickou primární hypotyreózou bez kardiovaskulárních onemocnění dosáhlo 52 % pacientů eutyreózy po 4 týdnech, pokud začínali plnou dávkou levotyroxinu 1,6 µg/kg, zatímco u režimu s pomalou titrací (25 µg s navýšením po 4 týdnech) to byla pouze 4 %. Přesto kvalita života a přítomnost symptomů byly srovnatelné a výskyt kardiálních komplikací v obou skupinách byl nízký.

 

Zajímavá specifika hypotyreózy ve stáří

Hypotyreóza a kognitivní funkce

Vztah mezi hypotyreózou a kognitivní dysfunkcí u seniorů je předmětem intenzivního výzkumu. Metaanalýza Pasqualetti et al. (2015) zahrnující 13 studií prokázala, že subklinická hypotyreóza je spojena s vyšším rizikem kognitivního poklesu, zejména v doméně exekutivních funkcí a zpracování informací.⁽¹⁰⁾ Zajímavé je, že tento vztah byl silnější u pacientů s anti-TPO pozitivitou, což naznačuje, že autoimunitní proces může mít přímý vliv na mozkovou tkáň nezávisle na hladině hormonů štítné žlázy.

Metaanalýza Rieben et al. (2016) zahrnující prospektivní kohortové studie prokázala, že subklinická hypotyreóza je asociována s vyšším rizikem kognitivního poklesu, přičemž riziko narůstá s vyššími hodnotami TSH, zejména nad 10 mIU/l.⁽¹¹⁾

Hypotyreóza a frailty

Frailty je geriatrický syndrom charakterizovaný zvýšenou zranitelností vůči stresorům. Studie Pasqualetti et al. (2013) prokázala, že u seniorů nad 70 let je jak manifestní, tak subklinická hypotyreóza asociována s vyšším rizikem rozvoje frailty. Mechanismus zahrnuje vliv hypotyreózy na svalovou sílu, fyzickou výkonnost a metabolismus kostí. Terapie levotyroxinem u těchto pacientů vedla ke zlepšení ukazatelů frailty, především síly stisku ruky a rychlosti chůze.⁽¹⁵⁾

Hypotyreóza a anemie

Anemie je častým nálezem u pacientů s hypotyreózou, přičemž se může jednat o anemii normocytární, makrocytární nebo mikrocytární. Podle studie Erdogan et al. (2012) se anemie vyskytuje u 20–60 % pacientů s manifestní hypotyreózou.⁽¹²⁾ Mechanismy zahrnují sníženou erytropoezu vlivem poklesu metabolické aktivity, snížené produkce erytropoetinu, poruchy absorpce železa a vitaminu B₁₂ a častou současnou autoimunitní gastritidu (zejména u Hashimotovy tyreoiditidy). Studie prokázaly, že substituční terapie levotyroxinem vedla k normalizaci hemoglobinu u 78 % pacientů během 6 měsíců bez nutnosti suplementace železa.

 

KAZUISTIKA

65letý pacient s diabetes mellitus 2. typu byl přijat na naše oddělení následné péče k rehabilitaci a zlepšení soběstačnosti po překladu z interního oddělení, kde byl hospitalizován pro hypoglykemii. Během hospitalizace na akutním lůžku byla upravena farmakoterapie perorálních antidiabetik i betablokátorů. V nedávné době byl pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče téže nemocnice pro srdeční selhání komplikované respiračním selháním, které vyžadovalo orotracheální intubaci a umělou plicní ventilaci s podporou katecholaminů. Stav probíhal při dekompenzované arteriální hypertenzi a sepsi.

Anamnéza:

OA: Diabetes mellitus 2. typu na PAD a dietě; st. p. sepsi se srdečním selháním a respirační insuficiencí s nutností UPV a podporou katecholaminů (leden 2025).

ECHO leden 2025: dilatovaná LK s těžkou hypokontraktilitou –⁠ obraz
tako-tsubo kardiomyopatie.

Sakrální dekubitus II. stupně, při příjmu 32 × 33 mm; esenciální hypertenze; ICHS –⁠ podle dokumentace blíže nespecifikovaná; paroxysmální fibrilace síní –⁠ antiarytmická terapie amiodaronem, při příjmu bez antikoagulační terapie; normocytární normochromní anemie chronických chorob; podvýživa, sarkopenie.

FA při příjmu: Pantoprazol 40 mg (0–0–1), Cordarone 200 mg (1–0–0), Furon 40 mg (1–1–0), Verospiron 25 mg (1–0–0), Trittico AC 150 mg (0–0–1), Kalnormin 1 g (1–0–0), Betaloc ZOK 25 mg (1–0–0).

RA: Onemocnění štítné žlázy v rodině neguje.

SA: Žije s manželkou v rodinném domě bez schodů.

AA: Neguje.

Alkohol: Příležitostně, kouření neguje.

Fyzikální vyšetření: TK 110/70 mmHg, TF 90/min, TT 36,3 °C, hmotnost 80 kg, výška 186 cm, BMI 23,12 kg/m², GDS 9, ADL 40 b., štítná žláza nehmatná.

Pacient měl v anamnéze paroxysmální fibrilaci síní léčenou amiodaronem, avšak bez antikoagulační terapie. Při příjmu nebyl antikoagulován, přestože měl k antikoagulaci jasnou indikaci (CHA₂DS₂-VASc skóre ≥ 2: věk 65 let, hypertenze, diabetes mellitus, srdeční selhání –⁠ celkem minimálně 4 body). Tento stav vyžadoval úpravu farmakoterapie. Vzhledem k nedávné anamnéze srdečního selhání s nutností katecholaminové podpory a k riziku krvácení u polymorbidního pacienta jsme po konzultaci s kardiologem zahájili antikoagulační terapii přímým perorálním antikoagulanciem (DOAC) –⁠ apixabanem (Eliquis) 5 mg 2× denně, při pečlivém monitorování klinického stavu.

Při příjmu byl pacient zcela imobilní, orientovaný všemi směry, psychomotorické tempo bylo výrazně zpomalené, byl negativně naladěný a stěžoval si na intermitentní únavu. Přítomen byl dekubitus v oblasti sakra.

Vstupní laboratorní hodnoty: Hb 111 g/l, MCV 92 fl, MCH 29,6 pg, TSH 7,3 mU/l, hmotnost 80 kg. fT4 u nás nepatří do standardního příjmového laboratorního panelu, proto jeho hodnota nebyla stanovena; ostatní laboratorní parametry byly v mezích normy.

Pro hraniční hodnotu TSH 7,3 mU/l jsme s ohledem na limitované laboratorní možnosti našeho zařízení a výrazné klinické příznaky odpovídající hypotyreóze (únava, psychomotorické zpomalení, depresivní nálada, normocytární anemie, zhoršené hojení dekubitu) zahájili opatrnou substituční terapii levotyroxinem 25 µg s plánovanou kontrolou TSH a fT4 za jeden měsíc.

Pro depresivní symptomatologii jsme zahájili léčbu sertralinem 100 mg denně a zahájili vlhké hojení dekubitu v oblasti sakra (obr. 1). K podpoře hojení jsme zvýšili příjem bílkovin včetně sippingu a zahájili rehabilitaci. Bylo provedeno konziliární psychologické vyšetření, MMSE bylo v mezích normy (25 bodů).

Po zahájení substituce hormonů štítné žlázy a antidepresivní terapie došlo ke klinickému zlepšení stavu. V kontrolní laboratoři po jednom měsíci od zahájení léčby byla zaznamenána postupná normalizace tyreoidálních parametrů (TSH 6,6 mU/l, fT4 11,6 pmol/l), současně však došlo k progresi anemie (Hb 95 g/l). CRP činilo 0,6 mg/l, kreatinin 82 µmol/l, ferritin 28 µg/l.

Do medikace jsme přidali substituci železa (Sorbifer 320/60 mg 2× denně), dávku levotyroxinu jsme ponechali beze změny. Postupně došlo k úpravě psychického stavu, v rámci rehabilitace pacient získával svalovou sílu, začal zvládat chůzi s vysokým chodítkem a po nutriční intervenci došlo k nárůstu hmotnosti na 90 kg.

Po dvouměsíční hospitalizaci byl dekubitus v oblasti sakra zhojen (obr. 2). V dalším průběhu jsme pokračovali v rehabilitaci a nutriční podpoře formou sippingu. Na opakovanou žádost pacienta byl po třech měsících hospitalizace propuštěn do domácího prostředí.

Při dimisi byl schopen samostatné chůze bez kompenzační pomůcky. Kontrolní laboratorní hodnoty před propuštěním: TSH 5,3 mU/l, Hb 110 g/l. Ponechali jsme nastavenou medikaci (levotyroxin 25 µg a Sorbifer 320/60 mg 2× denně). Pacient byl poučen a předán do péče praktického lékaře s doporučením pravidelných laboratorních kontrol hormonů štítné žlázy.

 

Diskuse

Prezentovaný případ ukazuje několik specifických aspektů hypotyreózy v geriatrické populaci. Pacient byl primárně přijat pro ztrátu mobility a zhoršení soběstačnosti, které byly důsledkem opakovaných hospitalizací na akutních odděleních. První hospitalizace proběhla pro srdeční selhání s respirační insuficiencí vyžadující UPV, následně byl pacient hospitalizován pro dekompenzaci diabetu s hypoglykemií.

Hypotyreóza byla odhalena až při komplexním geriatrickém vyšetření na základě souboru příznaků, jako jsou únava, psychomotorické zpomalení, depresivní ladění, anemie a zhoršené hojení. Tento případ podporuje doporučení rutinního screeningu funkce štítné žlázy u geriatrických pacientů s nespecifickými příznaky, zejména při přítomnosti kognitivní dysfunkce nebo deprese.^{(2, 4, 10, 11)}

Absence antikoagulační terapie u pacienta s paroxysmální fibrilací síní a vysokým CHA₂DS₂-VASc skóre představovala významné riziko tromboembolických komplikací. Tento případ ilustruje časté nedostatky v terapeutickém managementu u geriatrických pacientů a nutnost systematického přehodnocování farmakoterapie při každém kontaktu se zdravotnickým systémem.

Limitací tohoto případu je absence vstupního vyšetření fT4 z důvodu omezených laboratorních možností našeho zařízení. Rozhodnutí zahájit substituční terapii při TSH 7,3 mU/l bylo založeno na výrazných klinických příznacích, věku pacienta (akceptovatelná horní hranice TSH do 6–7 mU/l podle doporučení⁽⁴⁾) a možnosti časné kontroly. Kontrolní vyšetření po jednom měsíci (TSH 6,6 mU/l, fT4 11,6 pmol/l) potvrdilo subklinickou hypotyreózu s nízkou normální hodnotou fT4, což zpětně podporuje naše terapeutické rozhodnutí.

Pacient užíval amiodaron, který může indukovat jak tyreotoxikózu, tak hypotyreózu.⁽¹³⁾ V našem případě jsme amiodaron ponechali vzhledem k nutnosti kontroly paroxysmální fibrilace síní a absenci vhodné alternativní antiarytmické terapie. Rozhodli jsme se pro velmi opatrnou titraci levotyroxinu (25 µg) s ohledem na kardiovaskulární komorbidity, což je v souladu s aktuálními doporučeními pro management amiodaronem indukované hypotyreózy.⁽¹³⁾

Současná přítomnost hypotyreózy, deprese, normocytární anemie a dekubitu vyžadovala multimodální intervenci. Normocytární anemie může být jak projevem hypotyreózy,⁽¹²⁾ tak chronického onemocnění. Po zahájení substituce levotyroxinem a antidepresivní terapie došlo k progresi anemie, což si vyžádalo suplementaci železa. Tento případ ukazuje, že u geriatrických pacientů je nutné léčit jednotlivé komorbidity cíleně, nikoli očekávat, že úprava hypotyreózy povede k vyřešení všech symptomů.

Úspěšného výsledku (normalizace TSH, úprava anemie, zhojení dekubitu, zlepšení soběstačnosti a nálady) bylo dosaženo kombinací hormonální substituce, farmakoterapie deprese, nutriční podpory, suplementace železa a intenzivní rehabilitace. To podtrhuje nutnost multidisciplinárního přístupu v geriatrické medicíně.

 

Závěr

Předložená kazuistika přináší pohled na běžnou, přesto komplexní geriatrickou realitu, v níž se vzájemně prolínají četná onemocnění, polyfarmakoterapie a atypické projevy jednotlivých diagnóz. Hypotyreóza u seniorů představuje klinickou výzvu především pro svou nenápadnost a překrývání příznaků s dalšími geriatrickými syndromy. V našem případě bylo klíčové pečlivé geriatrické vyšetření a komplexní pohled na pacienta, které odhalily hypotyreózu projevující se depresí, únavou, anemií a zpomaleným hojením.

Úspěšného výsledku léčby nebylo dosaženo pouze substitucí hormonů štítné žlázy, ale kombinací několika intervencí –⁠ hormonální substituce, antidepresivní terapie, nutriční podpory, suplementace železa a intenzivní rehabilitace. Tento případ zdůrazňuje nenahraditelnost multidisciplinárního přístupu v geriatrii a poukazuje na nutnost vnímat pacienta jako celek, nikoli pouze jako souhrn jednotlivých diagnóz. Opatrná titrace levotyroxinu u polymorbidních seniorů s kardiovaskulárními komorbiditami zůstává základním bezpečnostním principem, který může předcházet závažným komplikacím.

 

MUDr. Kateřina Tkáčová

Absolvovala Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Plzni v roce 2021. V letech 2021–2022 pracovala jako lékařka na interním oddělení Nemocnice Jindřichův Hradec, následně v letech 2022–2024 působila na Geriatrické klinice Pardubické nemocnice. V současné době pracuje jako lékařka na oddělení dlouhodobé následné péče v Nemocnici Valtice. Odborně se zaměřuje na geriatrickou péči.